Menteri Perhubungan

• Atas nama pribadi dan Kementerian mengucapkan bela sungkawa yang menjadi duka dan pelajaran berharga bagi semua.
• Pokok pembahasan yang akan disampaikan salah satu di antaranya adalah laporan akhir (final report) KNKT.
• Faktor-faktor yang berkontribusi dan saling berkaitan:
  • Asumsi terkait reaksi pilot saat proses desain dan sertifikasi pesawat Boeing 737-8 (MAX), meskipun sesuai dengan referensi yang ada ternyata tidak tepat.
  • Mengacu asumsi reaksi pilot dan kurang lengkapnya kajian terkait efek-efek yang dapat terjadi di cockpit, sensor tunggal yang diandalkan untuk MCAS dianggap cukup dan memenuhi ketentuan sertifikasi.
  • Desain MCAS yang mengandalkan satu sensor rentan terhadap kesalahan.
  • Pilot kesulitan melakukan respon yang tepat terhadap pergerakan MCAS karena tidak ada petunjuk dalam buku panduan dan pelatihan.
  • Indikator AOA DISAGREE tidak tersedia di pesawat Boeing 737-8 (MAX) PK-LQP ini, sehingga informasi penunjukkan sudut AOA yang berbeda antara kiri dan kanan, tidak muncul sehingga perbedaan ini tidak dicatatkan oleh pilot dan teknisi tidak mengetahui kerusakan AOA sensor.
  • AOA sensor pengganti mengalami kesalahan kalibrasi yang tidak terdeteksi pada saat perbaikan sebelumnya.
  • Investigasi tidak dapat menentukan apakah pengujian AOA sensor setelah terpasang pada pesawat/dilakukan dengan benar, sehingga kesalahan kalibrasi tidak terdeteksi.
  • Informasi mengenai stick shaker dan penggunaan prosedur non-normal Runaway Stabilizer pada penerbangan sebelumnya tidak tercatat pada buku catatan pesawat mengakibatkan baik pilot maupun teknisi tidak dapat mengambil tindakan yang tepat.
  • Peringatan berulang tentang aktivasi MCAS dan tidak efektifnya komunikasi dengan ATC. Hal ini diakibatkan oleh situasi-kondisi yang sulit dan kemampuan mengendalikan pesawat, pelaksanaan prosedur non-normal, dan komunikasi antar pilot, berdampak pada ketidak efektifan koordinasi antar pilot dan pengelolaan beban kerja. Kondisi ini telah teridentifikasi pada saat pelatihan dan muncul kembali pada penerbangan ini.
• Rekomendasi KNKT (laporan akhir) dan tindakan perbaikan setelah kecelakaan JT610:
  • KNKT menerbitkan rekomendasi kepada:
    • Lion Air: 3 rekomendasi, 35 tindakan perbaikan.
    • Batam Aero Technic: 3 rekomendasi, 2 tindakan perbaikan.
    • AirNav Indonesia: 1 rekomendasi, 2 tindakan perbaikan.
    • Xtra Aerospace: 1 rekomendasi.
    • Ditjen Perhubungan Udara: 3 rekomendasi, 10 tindakan perbaikan.
    • Boeing : 6 rekomendasi, 8 tindakan perbaikan.
    • Federal Aviation Administration (AVV): 8 rekomendasi, 17 tindakan perbaikan.
    • Collins Aerospace: 4 tindakan perbaikan.
• Penghentian operasi penerbangan berjadwal akhir 2019:
  • Akar masalah:
    • Tingginya harga avtur.
    • Load factor rendah pada beberapa rute: Manado - Naha, Melangguane - Miangas, Kao - Manado, Morowali - Kendari, Manado - Morotai, Ampana (Tojo Una Una) - Palu.
  • Tindak lanjut:
    • Kajian re-balancing harga avtur.
    • Usulan perintis 2020 (apabila anggaran tersedia) dan 2021 (sudah diajukan).
  • Stakeholder:
    • Kemenhub, Kemenko Perekonomian, Pertamina, Badan Usaha Angkutan Udara (maskapai).
    • Kemenhub, Kemenkeu, Badan Usaha Angkutan Udara (maskapai).
• Operasi PT. Sriwijaya Air dan PT. NAM Air:
  • Akar masalah:
    • Tidak terlayaninya seluruh rute penerbangan karena terbatasnya jumlah armada yang laik beroperasi, yang berkurang akibat permasalahan finansial.
  • Tindak lanjut:
    • Rute penerbangan dan frekuensi penerbangan disesuaikan dengan jumlah armada yang laik beroperasi.
  • Stakeholder:
    • Kemenhub (Dit. Angkutan Udara, Dit. Kelaikudaraan dan Pengoperasian Pesawat Udara), PT. Sriwijaya Air, PT. NAM Air.
• Operasional penerbangan di Bandar Udara Kertajati, Majalengka (KJT):
  • Akar masalah:
    • Jumlah penumpang diangkut rute penerbangan ke/dari Bandar Udara Kertajati semakin berkurang.
    • Aksesibilitas jalan darat (tol) dari/ke Bandar Udara Kertajati belum lengkap.
  • Tindak lanjut:
    • Mengkampanyekan Bandar Udara Kertajati, pembukaan penerbangan umrah dan haji, dan prioritas penerbangan kargo.
    • Percepatan jalan akses (tol Cisumdawu).
  • Stakeholder:
    • Kemenhub (Ditjen Hubud), PT. Angkasa Pura II, Kementerian Agama (Dirjen Penyelenggara Haji dan Umrah), PemProv Jawa Barat.
    • Kemenhub (Ditjen Hubud, DItjen Hubdat), KemenPUPR (BPJT), PemProv Jawa Barat.

Ketua Komisi Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT)

• Menyampaikan laporan yang didedikasikan kepada mereka yang menjadi korban dalam kecelakaan.
• Mengucapkan bela sungkawa sedalam-dalamnya.
• Laporan final investigasi kecelakaan pesawat udara boeing dimana pesawat secara vertikal naik turun dan pilot kebingungan karena banyaknya peringatan sehingga pilot sibuk mengidentifikasi yang menyebabkan asumsi reaksi pilot kurang tepat.
• Faktor yang berkontribusi:
  • Asumsi terkait reaksi pilot yang dibuat pada saat proses desain dan sertifikasi pesawat Boeing 737-8 (MAX), meskipun sesuai dengan referensi yang ada ternyata tidak tepat.
  • Mengacu asumsi yang telah dibuat atas reaksi pilot dan kurang lengkapnya kajian terkait efek-efek yang dapat terjadi di cockpit, sensor tunggal yang diandalkan untuk MCAS dianggap cukup dan memenuhi ketentuan sertifikasi.
  • Desain MCAS yang mengandalkan satu sensor rentan terhadap kesalahan.
  • Pilot mengalami kesulitan melakukan respon yang tepat terhadap pergerakan MCAS yang tidak seharusnya karena tidak ada petunjuk dalam buku panduan dan pelatihan.
  • Indikator AOA DISAGREE tidak tersedia di pesawat Boeing 737-8 (MAX) PK-LQP, berakibat informasi ini tidak muncul pada saat penerbangan dengan penunjukkan sudut AOA yang berbeda antara kiri dan kanan, sehingga perbedaan ini tidak dapat dicatatkan oleh pilot dan teknisi tidak dapat mengidentifikasi kerusakan sensor AOA.
• Rekomendasi Keselamatan:
  • Lion Air:
    • Membuat sistem untuk menjamin manual perusahaan dapat diperbaharui tepat waktu.
    • Mengkaji kembali materi dan jangka waktu pelatihan safety management system (SMS).
    • Meningkatkan manajemen pelaporan hazard (bahaya) untuk menjamin bahaya dapat diidentifikasi dan ditangani dengan baik.
  • Batam Aero Technic:
    • Menegaskan kembali agar engineer selalu mencatat nilai tes yang dilakukan.
    • Membuat sistem untuk menjamin manual perusahaan dapat diperbaharui tepat waktu.
    • Membuat kebijakan dan tata cara penanganan onboard maintenance function.
  • AirNav Indonesia:
    • Memberi informasi kepada pilot bahwa informasi ketinggian yang ada di tampilan tada ATC berasal dari data yang disampaikan oleh pesawat.
  • Xtra Aerospace:
    • Menekankan agar implementasi dari manual perusahaan tetap dapat dijalankan secara tepat.
  • Boeing:
    • Menambahkan beberapa pertimbangan agar potensi tindakan pilot yang tidak sesuai dengan asumsi pabrikan pesawat dapat diminimalisir.
    • Menambah toleransi desain pesawat yang lebih luas untuk mengakomodir beragamnya kemampuan pilot dalam pengoperasian pesawat.
    • Meningkatkan ketelitian terhadap proses pengembangan dan sertifikasi pada sistem pesawat yang jika rusak berdampak pada hilangnya kendali pesawat.
    • Membuat panduan untuk kriteria informasi yang perlu dimasukkan ke dalam manual pilot dan teknisi.
    • Menjamin bahwa sistem pesawat pada saat sertifikasi berfungsi sama dengan pesawat yang sudah didelivery.
    • Mengkaji kembali urutan IFIM task agar dapat dikerjakan secara efektif.
  • Direktorat Jenderal Perhubungan Udara:
    • Meningkatkan pengawasan untuk menjamin implementasi prosedur.
    • Meningkatkan pengawasan dari manual perusahaan penerbangan agar sesuai dengan ketentuan dan selalu update.
    • Mengkaji kembali materi dan jangka waktu pelatihan safety management system (SMS).
  • Federal Aviation Administration, Amerika:
    • Mengkaji kembali persyaratan dari FAR untuk mempertimbangkan isu yang mungkin terlewat karena persyaratan dipertimbangkan secara terpisah.
    • Mengkaji kembali proses untuk menentukan tingkat delegasi dan proses komunikasi ketika terdapat perubahan desain.
    • Meningkatkan pengawasan kepada Approved Maintenance Organization (AMO).
    • Meningkatkan ketelitian terhadap proses pengembangan dan sertifikasi pada sistem pesawat yang jika rusak dapat berdampak pada hilangnya kendali pesawat.
    • Agar FAA bekerja sama dengan regulator negara lain untuk meninjau kembali asumsi dari perilaku pilot dalam melakukan perancangan.
    • Agar FAA bekerja sama dengan regulator negara lain untuk meninjau kembali kriterian informasi yang perlu dijelaskan ke dalam buku panduan pilot dan teknisi.
• Usulan perubahan organisasi:
  • Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), organisasi independen yang melakukan investigasi kecelakaan transportasi.
  • KNKT juga membantu melakukan beberapa investigasi kecelakaan konstruksi dan industri.
  • Konsep investigasi keselamatan untuk mencari penyebab dengan asas no blame, no judicial & no liability oleh organisasi independen dipandang perlu untuk kecelakaan konstruksi & industri. Contoh: dutch safety board.